Introdução: A transfusão de concentrados eritrocitários (CE) é a forma mais rápida e eficaz de se aumentar a hemoglobina e pode salvar vidas quando utilizada de forma apropriada. Entretanto, dependendo do cenário, pode ser ainda mais prejudicial ao doente¹. Uma única unidade de CE está associada a uma chance duas vezes maior de se ter um infarto agudo do miocárdio ou um acidente vascular cerebral²⁠.

Em Portugal, a prevalência da anemia na população chega a 20%, sendo que os mais afetados são as mulheres (20.8%), adultos jovens (22.8-30.5%), adultos mais velhos (>34 anos) (21%) e as grávidas (54.2%), conforme exposto pelo estudo português EMPIRE³⁠.

No final dos anos 90, identificou-se o momento fundamental para se evitar transfusões desnecessárias: o diagnóstico precoce e tratamento apropriado da anemia⁴⁠. Excluindo o pequeno número de doentes que necessitam de transfusões por hemorragia aguda, a anemia é o maior fator preditivo de transfusão de CE e esta é diretamente associada a desfechos negativos⁵.

Objetivo: Descrever os métodos atualmente conhecidos para se evitar a necessidade de transfusão de CE devido a existência pré ou pós-operatória de anemia.

Resultados:

Alternativas não farmacológicas

Dádiva autóloga perioperatória (DAP): A DAP surgiu nos anos 80 com o aparecimento da transmissão de HIV e hepatite C em transfusões, entrando em declínio a partir da metade dos anos 90 devido ao surgimento do Patient Blood Management e segurança na utilização de limiares de transfusão mais baixos^6,7⁠. Doentes submetidos a DAP correm mais risco de necessitarem de uma transfusão, normalmente por um timing inapropriado. No entanto esta técnica deve ser considerada em doentes com aloanticorpos que necessitem de sangue raro⁸⁠.

Recuperação de Sangue Intra-Operatório (Cell Saver): São técnicas que consistem em recuperar o sangue presente em campos operatórios, sistemas de aspiração, ou outros locais, e reinfundir este sangue de volta ao doente. Possui especial importância para segurança do doente, em cirurgias com risco hemorrágico moderado a alto, quando a transfusão não é uma opção⁹⁠. Apresenta uma redução do risco relativo de 38% para o uso de CE alogénico no perioperatório, sendo que a cirurgia ortopédica é a mais beneficiada, com uma redução de 54%¹⁰⁠. Os riscos associados a estas técnicas são: contaminação bacteriana, embolia gasosa, nefrotoxicidade e distúrbios da coagulação.

Hemodiluição aguda normovolémica: A hemodiluição aguda normovolémica (HAN) consiste na retirada de um volume controlado de sangue imediatamente antes da cirurgia, em doentes com alta concentração de hemoglobina, sendo substituído por cristaloide ou coloide. Embora largamente estudada, a segurança e eficácia da HAN ainda é controversa. Para que a HAN comece a sua eficácia, a perda esperada de sangue na cirurgia deve ser mais de 50% do volume circulante, ou mais de 70% para se economizar uma unidade de CE¹¹⁠.

Alternativas farmacológicas

Diminuição das perdas: Muitos doentes utilizam medicações ou suplementos que interferem com a função plaquetária e podem causar hemorragias. Da mesma forma, doentes com fibrilhação atrial normalmente estão a utilizar um anticoagulante oral⁹⁠. A identificação prévia de tais situações, assim como a presença de diátese hemorrágica (ex. Hemofilia, doença de von Willebrand) é importante para que se tomem as devidas medidas para redução de hemorragia.

Igualmente importante é a definição de um algoritmo para a rápida identificação e tratamento de distúrbios da coagulação específicos que possam surgir em determinados contextos, utilizando testes laboratoriais ou equipamentos point of care como o tromboelastograma¹²⁠. O uso precoce de ácido tranexâmico demonstrou reduzir a mortalidade no contexto de trauma¹³.

Estímulo da Eritropoiese: O uso de agentes estimuladores da eritropoiese estão aprovados para cirurgias eletivas¹⁴ e na anemia induzida pela quimioterapia em doentes oncológicos¹⁵. Sua utilização foi sendo estendida para outros grupos com anemia sintomática, entretanto na prática clínica atual, o aumento do risco de morte e eventos tromboembólicos devem ser considerados cuidadosamente.

O uso de ferro parenteral aumenta os níveis de hemoglobina e reduz o número de transfusões, sem aumento significativo dos efeitos adversos, porém sem melhora da qualidade de vida ou redução da mortalidade¹⁶⁠. A resposta eritropoiética pode ser aumentada em até 5 vezes. A principal limitação é o armazenamento do ferro no sistema reticuloendotelial, onde não está prontamente disponível.

Melhorar o transporte de oxigénio: Vários Carreadores de Oxigénio Baseados em Hemoglobina (COBH) foram avaliados desde os anos 80, mas seus efeitos laterais e baixa eficácia impediram o seu uso¹⁷⁠ principalmente pela vasoconstrição devido a redução do óxido nítrico. A investigação atual percebeu que o grupo controlo não deveria ser “transfusão de sangue” e sim “sem transfusão”, pois os COBH seriam concebidos para tratar os doentes onde a transfusão não era uma opção⁹⁠.

Atualmente o desenvolvimento de substitutos ao sangue visam oferecer oxigénio a regiões de grande carência, tratando hipóxias localizadas¹⁸⁠.⁠

Conclusão: Sabemos que a transfusão de componentes sanguíneos tem um papel muito importante na prática clínica atual, mas que também acarreta riscos ao doente. A anemia é o ponto fundamental da necessidade de transfusões de CE, e devemos juntar esforços e utilizar todos os meios conhecidos para prevení-la, tratá-la e evitar a utilização desnecessária de transfusões.

Bibliografia:

1. ^{Schoettker P, Marcucci CE, Casso G, Heim C. Revisiting transfusion safety and alternatives to transfusion. Press médicale (Paris, Fr 1983). 2016;45(7–8 Pt 2):e331-40.}
2. ^{Whitlock EL, Kim H, Auerbach AD. Harms associated with single unit perioperative transfusion: retrospective population based analysis. BMJ. 2015 Jun 12;350(jun12 21):h3037–h3037.}
3. ^{Fonseca C, Marques F, Robalo Nunes A, Belo A, Brilhante D, Cortez J. Prevalence of anaemia and iron deficiency in Portugal: the EMPIRE study. Intern Med J. 2016 Apr;46(4):470–8.}
4. ^{Shander A, Isbister J, Gombotz H. Patient blood management: the global view. Transfusion. 2016 Mar;56 Suppl 1:S94-102.}
5. ^{Choorapoikayil S, Zacharowski K, Meybohm P. Patient blood management: is it worth to be employed? Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Apr;29(2):186–91.}
6. ^{Goodnough LT, Shander A. Patient Blood Management. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1367–76.}
7. ^{Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk Patients after Hip Surgery. N Engl J Med. 2011 Dec 29;365(26):2453–62.}
8. ^{Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García-Erce JA, Llau J V, et al. Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the “Seville Document”. Blood Transfus. 2013 Oct;11(4):585–610.}
9. ^{Resar LMS, Wick EC, Almasri TN, Dackiw EA, Ness PM, Frank SM. Bloodless medicine: current strategies and emerging treatment paradigms. Transfusion. 2016 Oct;56(10):2637–47.}
10. ^{Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O’Connell D, Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. In: Carless PA, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010.}
11. ^{Weiskopf RB. Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessed as a function of fraction of blood volume lost. Anesthesiology. 2001 Mar;94(3):439–46.}
12. ^{Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531–47.}
13. ^{CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2011 Mar 26;377(9771):1096–101, 1101-2.}
14. ^{Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized trials. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus Med. 1998 Dec;8(4):309–17.}
15. ^{Vansteenkiste J, Pirker R, Massuti B, Barata F, Font A, Fiegl M, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized phase III trial of darbepoetin alfa in lung cancer patients receiving chemotherapy. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 21;94(16):1211–20.}
16. ^{Clevenger B, Gurusamy K, Klein AA, Murphy GJ, Anker SD, Richards T. Systematic review and meta-analysis of iron therapy in anaemic adults without chronic kidney disease: updated and abridged Cochrane review. Eur J Heart Fail. 2016 Jul;18(7):774–85.}
17. ^{Kluger R. Red cell substitutes from hemoglobin–do we start all over again? Curr Opin Chem Biol. 2010 Aug;14(4):538–43.}
18. ^{Vandegriff KD, Malavalli A, Wooldridge J, Lohman J, Winslow RM. MP4, a new nonvasoactive PEG-Hb conjugate. Transfusion. 2003 Apr;43(4):509–16.}