Introdução: A anemia hemolítica auto-imune (AHAI) caracteriza-se pela destruição precoce e rápida dos glóbulos vermelhos como resultado de uma resposta imune. A etiologia imunológica é determinada laboratorialmente pelo teste de antiglobulina directo (TAD). A AHAI induzida por fármacos é uma entidade rara, com uma frequência estimada de 1:1000000, na qual se verificam anticorpos contra os antigénios eritrocitários e TAD positivo após a exposição ao fármaco.

Caso clínico 1: Doente do sexo feminino, 78 anos, com história de leucemia linfocítica crónica B, recorre ao Serviço de Urgência (S.U.) em Dezembro de 2015 por infeção respiratória. Sem história de AHAI precedente. Analiticamente com Hb 7.6g/dL, elevação dos parâmetros inflamatórios e discreta hiponatrémia. Inicia amoxicilina/ácido clavulânico e faz transfusão de 1 concentrado eritrocitário (CE), com TAI (teste de antiglobulina indirecto) negativo e crossmatch compatível. No 6º dia de internamento apresenta queda de Hb para 5.4g/dL. Novo estudo imunohematológico com TAI negativo, TAD positivo (IgG(2+) + C3d(3+)) e eluado negativo. Realiza nova transfusão – 1 CE O Pos CcDee Cw- K- com crossmatch compatível. Por suspeita de AHAI induzida por amoxicilina/ácido clavulânico, suspende este antibiótico e inicia levofloxacina, com evolução favorável. Foi enviada amostra para estudo complementar no Laboratório de Referência tendo sido confirmada a presença de anticorpos anti-amoxicilina. Em Abril de 2016 a doente apresentava TAD negativo, Hb 9.7g/dL, reticulocitose (2.9%) e parâmetros bioquímicos estabilizados.

Caso clínico 2: Doente do sexo feminino, 58 anos, com história de síndrome hipereosinofílico medicada com interferão alfa-2a e corticóides. Em Abril de 2016, apresenta quadro de hepatite aguda medicamentosa secundária ao interferão alfa-2a, sem evidências clínica e laboratorial de hemólise. À data, o estudo imunohematológico revelou TAI e TAD positivos (IgG(4+) + IgM(1+) + C3d(2+)), com painel de identificação e eluado panreactivos. Suspende interferão e corticoterapia, com melhoria clínica. Em Julho de 2016 recorre ao S.U. por astenia, dispneia, icterícia marcada e febre com 4 dias de evolução. Analiticamente com anemia, leucocitose, hiperbilirrubinémia, elevação das enzimas hepáticas, da LDH e da PCR. Novo estudo imunohematológico com TAI e TAD positivos (IgG(3+) + IgA(1+) + IgM(3+) + C3d(2+)), painel e eluado panreactivos. Foi novamente instituída a corticoterapia devido à descompensação hemodinâmica e Hb=3.9g/dL. Foi transfundida com 1 CE – Isogrupal e fenótipo alargado para os sistemas Rh, MNSs e Kidd, crossmatch incompatível. Face à ausência de causa que fundamentasse um diagnóstico, foi enviada uma amostra para estudo num Laboratório de Referência. Resultado: pesquisa de anticorpos dirigidos contra Roferon A – Positiva; identificação de anticorpos irregulares – Negativa. Em Setembro de 2016 mantinha TAD positivo (IgG(4+) + C3d(1+)) e eluado com panaglutinação, Hb 13.4g/dL, elevação de ALT, Gama-GT e LDH (em perfil descendente), sem outras alterações de relevo.

Conclusão: A AHAI induzida por fármacos apesar de rara deve ser considerada no diagnóstico diferencial das anemias hemolíticas quando não se verifica qualquer outra explicação para os achados serológicos e hematológicos, existindo história de tratamento prolongado e/ou em altas doses com fármacos associados a este tipo de anemia e quando existe relação temporal próxima ou síncrona entre a administração do fármaco e a hemólise. O tratamento é baseado principalmente na descontinuação do fármaco em causa, sobretudo quando o fármaco corresponde ao principal componente do antigénio, ocorrendo melhoria clínica nas primeiras semanas, apesar do TAD poder permanecer positivo durante meses.