SÁBADO, 29 NOVEMBRO

Sessão de casos clínicos: NOACs – uma solução para todos os problemas?

Controlo da hemorragia no doente anti-coagulado: estado da arte

10:00 – 10:30

Moderadores

Abílio Reis e Cândida Fonseca

Palestrante

António Robalo Nunes

Introdução

Os denominados Novos Anticoagulantes Orais disponíveis em Portugal, cuja designação porventura mais correcta será Anticoagulantes Directos, pelo seu mecanismo de acção dirigido à Trombina (Dabigatrano) ou ao Factor Xa ( Rivaroxabano e Apixabano), posicionam-se de forma crescente como alternativa aos ancestrais antagonistas da vitamina K num vasto leque de situações clínicas. Como em qualquer droga com efeito anticoagulante levanta-se o dilema de balancear o benefício da prevenção de eventos tromboembólicos e o risco de complicações hemorrágicas. Duas questões reclamam resposta na prática clínica:

– Como abordar a hemorragia espontânea?

– Como conseguir reversão rápida em cenário de cirurgia emergente?

A informação analisada a partir dos ensaios clínicos carece de validação adicional em contexto de vida real, uma vez que, com frequência os mecanismos de selecção de doentes, introduzem um viés de interpretação. Por isso, a experiência na abordagem de situações hemorrágicas ainda é relativamente escassa e, actualmente, as recomendações não diferem de forma substancial dos protocolos de actuação que orientam a atitude clínica face a uma hemorragia secundária a um fármaco antitrombótico, tendo em conta que ainda não existe disponível antídoto específico para nenhuma das drogas.

Abordagem

1 – Prevenção – Minimização do risco de hemorragia

• Rever todos os problemas clínicos antes de iniciar a terapêutica ( Ex: função renal)

• Respeitar doses e duração da terapêutica

• Revisão clínica periódica

• Estratificação de risco hemorrágico pré-operatório

• Enquadramento laboratorial antes de procedimentos de elevado risco hemorrágico

O prescritor deve respeitar as doses preconizadas, tendo em conta o objectivo e as condicionantes, nomeadamente a existência de co-morbilidades tais como insuficiência cardíaca e/ou renal, diabetes e hipertensão arterial. Embora o rim assuma um papel fundamental na excreção do Dabigatrano e nalguma extensão do Rivaroxabano e Apixabano, deve ter-se em conta que os doentes com compromisso renal sério foram excluídos dos grandes ensaios. Além disso, deve existir uma estratégia de seguimento destes doentes, por forma a detectar evolução clínica desfavorável, tal como insuficiência renal que implique ajustamento de dose ou descontinuação.

2 – Terapêutica

Em termos genéricos importa hierarquizar a gravidade da hemorragia – leve, moderada ou severa, assim como enquadrar o índice de gravidade na localização da mesma.

Hemorragia leve

Basta, na maioria das situações, suspender temporariamente a toma do fármaco, promover medidas hemostáticas locais. Em caso de epistaxis/ gengivorragias, as quais se podem revestir de incómodo pronunciado para o doente, podem ser usados antibrinolíticos tópicos.

Hemorragia moderada

Definição- Descida de Hemoglobina >= 2g/dl; Necessidade de transfundir >= 2 Unidades de CE;

Hemorragia em área ou órgão crítico

– Suspender fármaco

– Controlo hemodinâmico

– Se ingestão há menos de 2h, fazer lavagem com carvão activado (demonstrou ser útil no caso do dabigatrano e também se sugeriu no caso do Apixabano; não há experiência com Rivaroxabano, mas pode ser útil)

– Localização da hemorragia e controlo cirúrgico/endoscópico, quando viável

– Se houver compromisso hemodinâmico, administrar Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP), no sentido de contribuir para a geração de Trombina enquanto se produz a eliminação do fármaco

– Foi sugerido que no caso do Dabigatrano seria mais útil o uso de rFVIIa ou o Concentrado de Complexo Protrombínico Activado (CCPA, embora não esteja validado

– Deve ter-se em conta que qualquer dos produtos hemostáticos referidos apresentam uma taxa não desprezível de risco de eventos tromboembólicos, a requerer ponderação no seu uso.

Hemorragia grave

Definição – Hemorragia intracraneana; Descida de Hemoglobina >= 5g/dl; Necessidade de transfundir >= 4 Unidades de CE; hipotensão a requerer uso de agentes inotrópicos; hemorragia com necessidade de cirurgia de urgência

– Procedimento base idêntico a hemorragia moderada

– Se hemorragia secundária a Dabigatrano, pode dializar-se durante 4h ou fazer hemoltração com carvão activado; esta opção não é válida para os fármacos com actividade anti-Xa( Rivaroxabano e Apixabano)

– O uso de CCPA e rFVIIa deve limitar-se exclusivamente a situações com compromisso vital Antidotos

Nesta altura não há disponível para uso clínico nenhum antídoto neutralizante que permita reverter o efeito dos anticoagulantes orais directos, em cenários de hemorragia major, ou perante necessidade de intervenção cirúrgica inadiável. Estão em desenvolvimento três drogas com este objectivo.

Comentário Final

Tal como todos os outros agentes anti-trombóticos, os anticoagulantes directos têm risco de hemorragia associado ao seu uso. Há um razoável grau de evidência que aponta para que as mesmas podem ser abordadas por medidas de suporte que mantenham o doente hemodinamicamente estável tirando partido da curta semi-vida dos fármacos. Este cenário pode vir a ter melhoria com a disponibilização de agentes específicos de reversão usar em casos de cirurgia emergente ou hemorragia com compromisso de vida. É recomendável que cada instituição desenvolva uma política de referência ou algoritmo de orientação na abordagem desse tipo de emergências. O médico imunohemoterapeuta pode, neste contexto, assumir um protagonista relevante, decorrente da sua aptidão na abordagem clinico-laboratorial da hemostase.

Referências

• M. Makris et al. Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. British Journal of Haematology, (2012), 160, 35-46

• H. Heidbuchel et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial brillation. Europace(2013) 15, 625-651

• Majeed, S. 200 Schulman. Bleeding and antidotes in new oral anticoagulants. Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 191–202

• J. Ebright and S. Mousa. Oral Anticoagulantes and status of antidotes for the reversal of bleeding risk. Clinical and applied Trombosis/Hemostasis (2014) 1-10

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