SÁBADO, 29 NOVEMBRO

Mesa Redonda: Anemia na criança e no adolescente

Necessidades de Ferro e Suplementação na População Infantil

17:00 – 17:30

Moderadores

Jorge Amil e Lino Rosado

Palestrante

José Barbot

A deficiência de ferro é a deficiência nutricional isolada mais comum. O aporte de ferro é essencial ao organismo, mas o seu excesso é prejudicial. A forma mais inteligente de administrar ferro, é enriquecer os alimentos em ferro para suprir as necessidades acrescidas em certos períodos da vida. O período com maior necessidade de ferro do organismo humano é dos 6 aos 12 meses de vida, 11 mg/dia. Na infância, até aos 3 anos e sobretudo no 2º ano de vida (7 mg/dia) é também um período de vulnerabilidade. Um erro comum é o excesso de lacticínios ou a sua utilização em refeições ricas em ferro por o ferro e o cálcio competirem entre si, e ainda, o seu gasto excessivo ou a sua não absorção em algumas doenças. Idealmente, a suplementação ou a terapêutica com ferro (3 mg/Kg/dia de ferro oral é eficaz e tem menos efeitos laterais que doses mais elevadas) deveria ser baseada nos valores de hemograma, proteína C reactiva (PCR) e ferritina. A Academia Americana de Pediatria (AAP)1, em 2010, aconselhou o rastreio universal aos 12 meses de vida da hemoglobina (Hb) e, se anemia, a determinação de PCR e ferritina. O protocolo das autoridades de saúde portuguesas é da determinação de hemograma universal aos 12 meses. Não envolveram os profissionais e não está a ser cumprido. A AAP, considera que os prematuros devem fazer 2 mg/Kg/dia de ferro oral desde os 1 aos 12 meses de vida, se aleitamento e até terem leite enriquecido com ferro ou diversificação que suprima o aporte necessário. Os bebés de termo amamentados exclusivamente ou se, mais de metade do seu aporte de leite for materno, devem iniciar ferro oral aos 4 meses, 1 mg/Kg/dia até a diversificação alimentar conter aporte de 11 mg/dia de ferro1. A Fig.1 tem o esquema proposto baseado nos dados da minha tese (Antunes, 2004), o esquema da AAP de 2010, fora a imposição da suplementação dos 4 meses que me parece defensiva, é para mim consensual e tem como mérito usar o que me parece ideal para a ADF, o hemograma, a PCR e a ferritina (Antunes, 2004). A OMS2, desde 2003, que aconselhava já que aos bebés exclusivamente amamentados até aos 6 meses deveria ser prescrito 1 mg/Kg/dia de ferro oral dos 6 aos 12 meses de vida. Após este período, a dieta deverá suprir as necessidades e, não mais se aconselha, a suplementação (excepto na grávida) sem se obter o valor de Hb e, se anemia, da DF. Ferro endovenoso é outra forma de administrar ferro. É utilizado, sobretudo, em patologia gastrenterológica, como na síndrome de malabsorção, na doença inflamatória intestinal ou, em situações como  “poupador” de transfusão de glóblulos rubros. Porquê que a “terapêutica” com ferro é tão importante? Porque o ferro é co-factor de inúmeras enzimas no organismo e enzimas implicadas na formação de neuromediadores, como a serotonina, a dopamina, etc. O ferro é necessário à mielinização cerebral. Meta-análises mostraram que a administração de ferro em crianças sem DF pode afectar o crescimento3,4. A administração de ferro após os 6 anos, na maioria em países em vias de desenvolvimento, mostrou alguma evidência de melhorar o desempenho e o quoficiente de inteligência, mas só ligeiramente5. O rendimento escolar não mostrou ser afectado5. Nas crianças abaixo dos 3 anos, os melhores resultados são obtidos com ferro oral em doses mais baixas e mais prolongadas (1 mg/Kg/dia) e pode ter efeitos positivos no desenvolvimento, sobretudo reduzindo atraso pré-existente por DF ou prevenindo-o. A ADF no lactente é mais frequente nos rapazes em todos os trabalhos sobre DF e o sexo masculino, por razões ainda desconhecidas, parece estar em maior risco de DF6,7 e esse risco ser independente do peso7. Recomendações pediátricas da terapêutica e suplementação de ferro são necessárias em todos os países. São, especialmente, necessárias abaixo dos 3 anos e, sobretudo nos lactentes, e de forma universal e com a melhor evidência em saúde nesta importante vertente de saúde pública pediátrica. As necessidades de ferro variam conforme a idade e o sexo do indivíduo. O recém-nascido (RN) de termo terá cerca de 75 mg de ferro por Kg de peso (Widdowson e Spray, 1951), o adulto terá cerca de 35 a 45 mg (Bothwell, 1962). No RN, 50 mg de ferro por Kg estão na massa eritrocitária circulante (Lukens, 1995); no baço e na medula óssea, 20 mg por Kg e 5 mg por Kg nos restantes tecidos, incluindo mioglobina e fígado. No último trimestre de gravidez, a passagem de ferro através da placenta aumenta, atingindo 4 mg/dia no fim do último trimestre (Lukens, 1995). O peso ao nascimento e a idade gestacional são, portanto, os maiores determinantes da quantidade de ferro corporal. O volume de sangue, ao nascimento, é cerca de 85 ml por Kg de peso e depende do tempo em que é clampado o cordão umbilical. Assim clampar o cordão só após a cessação das pulsações pode aumentar em 20 ml por Kg o volume sanguíneo e, consequentemente, a reserva de ferro do RN (Oski 1993, Grajeda 1997, Thomaz 2004). Este aumento do volume sanguíneo é benéfico para o metabolismo do ferro no organismo sem, aparentemente, aumentar as complicações, nomeadamente, policitemia e/ou icterícia (Thomaz, 2004). Embora, o leite materno seja relativamente pobre em ferro (0,2-0,4 mg/l), este tem excelente biodisponibilidade (cerca de 50% de absorção) (Saarinen 1977, McMillan 1977). No entanto, um lactente de 4 meses, com alimentação materna exclusiva, receberá cerca de 0,12 mg de ferro por dia. Com o peso no percentil 50, receberá cerca de 18 µg/Kg/dia de ferro, mas consumirá cerca de 20 µg/Kg/dia (Dallman 1992, Oski 1993). O leite materno é suficiente para manter, mas não para aumentar o teor em ferro. Aos 4-6 meses, as suas reservas estarão esgotadas se não tiver outras fontes de ferro. O RN consegue duplicar o seu peso ao nascimento com o seu ferro de reserva: no RN de termo e adequado para a idade gestacional (AIG), este peso obtém-se cerca do 5º mês (Vaughan, 1987). A partir daí, o lactente dependerá do aporte de ferro na alimentação (Lukens, 1995). Assumindo que os conhecimentos sobre o ferro estão correctos, a necessidade de ferro na alimentação do lactente, proporcionalmente ao peso e após os seis meses, é maior do que em qualquer outro período da vida (Dallman 1992, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine 2002). Nos 6 últimos meses os lactentes teriam que ingerir cerca de 11-15 mg por dia de ferro, o que é impossível obter sem recurso a alimentos enriquecidos em ferro (WHO 1998, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine 2002). O Comité de Nutrição da AAP propunha a prevenção da DF assente na suplementação a iniciar entre os quatro e os seis meses nos lactentes de termo amamentados, na dose de 1 mg/Kg/dia até um máximo de 15 mg/dia e reviu agora em 2010 para 11 mg/dia1. A AAP acrescentou serem fontes adequadas de ferro o leite para lactente enriquecido em ferro e/ou duas refeições diárias de cereais enriquecidos em ferro (Committee on Nutrition, 1993). Contudo a suplementação com ferro em lactentes exclusivamente amamentados mostrou ser mais eficaz que a introdução de alimentos enriquecidos com ferro dos 4-6 meses (Dewey, 2004). Na minha tese7 que avaliou 210 lactentes de 9 meses e reavaliou-os aos 12 e 15 meses, 5, 8 e 11 anos aconselho o ferro e a diversificação aos 6 meses (Quadro III) e cumpre-se, assim, a recomendação da OMS (WHO, 2003). As actuais recomendações de ferro, Dietary Reference Intakes (DRI) determinam, dos sete aos doze meses, um Estimated the Average Requirement (EAR) de 6,9 mg por dia de ferro com as Recommended Dietary Allowance (RDA) de 11 mg por dia de ferro (Food and Nutrition Board, 2002), tal como aconselha a AAP em 2010. A prevalência de ADF varia com a idade do lactente, com o sexo (Domellof, 2001, Antunes, 2004), com o estrato sócio-económico (Oski, 1993). A prevalência de ADF aos 12 meses encontrada pelo Euro-Growth Study Group variou entre 0% a 12%, com prevalência global 2,3% (Male, 2001); contudo, neste trabalho foram usados múltiplos critérios para definição de ADF, o que poderá ter contribuído para a sua substimação. A prevalência de DF nas crianças entre os 6-24 meses, do Centro de Saúde de Cascais, Portugal em 1994, foi de 15,8% (Virella e Pina 1997, 1998) e, em 2001, em crianças entre os 12-36 meses, de um Centro de Saúde de Famalicão, Portugal a prevalência de ADF foi de 12,6% (Costa e Oliveira, 2003). A prevalência de ADF no lactente, no nosso país, é desconhecida, mas parece, pelos poucos trabalhos realizados (Santos 1981, Gomes 1991, Virella e Pina 1997, 1998, Costa e Oliveira 2003, Antunes, 2004), superior aos valores encontrados no Euro-Growth Study Group. Salientamos, no entanto, que as diferentes definições utilizadas e os diferentes grupos etários estudados tornam difícil a comparação dos resultados.

A OMS tem uma base de dados mundial sobre anemia/DF que, em relação a Portugal, apenas continha dados relativos a adultos, a pedido da OMS forneci dados de lactentes, 19% de ADF7. A ADF tem um elevado custo económico, sobrecarrega os serviços de saúde e afecta a aprendizagem. O conhecimento do impacto negativo no desenvolvimento motor e mental (Grantham-McGregor e Ani, 1999, 2001) dos lactentes (Lozoff 1998), crianças (Pollitt 1986, Halterman 2001, Stoltzfus 2001) não é recente. Contudo, a associação entre ADF e atraso de desenvolvimento a longo prazo continua a ser motivo de controvérsia e múltipas investigações (Lozoff 1987, 1991, 1996, 1998, 2000, 2003, Hurtado 1999, Grantham-McGregor e Ani 1999, 2001, Rasmussen 2001, Pollitt 2001, Gordon 2003, Lozoff 2010). É uma difícil tarefa já que o desenvolvimento de uma criança está dependente de múltiplos factores. As crianças, sobretudo durante os primeiros dois anos de vida, devido ao crescimento do cérebro, têm maior risco de sofrerem sequelas em consequências do atingimento do sistema nervoso central.  O ferro é essencial na função cerebral (deUngria, 2000), a sua deplecção atinge o processo de mielização (Lozoff 2000, Ângulo-Kinzler 2002, Algarin 2003, Siddappa 2004) e o sistema dopaminérgico (Lozoff, 2000), factores que poderão constituir uma base teórica para explicar os desvios de desenvolvimento das crianças com ADF até aos dois anos de vida. O desenvolvimento duma criança depende de muitos factores, mas a associação de atraso de desenvolvimento com ADF parece muito evidente e, eventualmente será a sua mais temível consequência (Lozoff 1996, Armstrong 2002). A associação de atraso de desenvolvimento com DF sem anemia nas crianças até aos 2 anos era controversa mas neste momento está estabelecida. Deinard e de Walter encontraram compromisso do desenvolvimento nas crianças só com DF, mesmo sem terem atingido ADF já nos anos 80 (Walter 1983, Deinard 1986). mas só nos últimos anos é que esta associação ficou  comprovada. Durante muito tempo a maioria dos autores, como por exemplo, a exaustiva revisão de Pollitt mostrava que só a ADF e não a DF se poderia associar a atraso de desenvolvimento (Pollitt, 2001). Aliás, um dos autores que publicou ter observado diferenças cognitivas em lactentes só com DF (Deinard, 1986) anteriormente num outro artigo afirmava que apenas haveria diferenças de comportamento e não de desenvolvimento cognitivo (Deinard, 1981). Defendi na minha tese em 2004 que a DF deve ser encarada como um contínuo pelo que o cut-off é um valor consensual, por vezes quase arbitrário resultado de vários estudos epidemiológicos muitas da vezes com metodologias não sobreponíveis. O valor da Hb começa a descer logo que surja DF (Hallberg, 1993). Por isso o não encontrar associação de atraso de desenvolvimento com DF sem anemia poderá apenas resultar da dificuldade de evidenciar os efeitos da deplecção tecidular em ferro, mais fácil de demonstrar na ADF instalada7. Se a ADF causa atraso de desenvolvimento no lactente, então, o seu tratamento poderia corrigir esse atraso. Contudo, apesar de algumas discordâncias (Harahap, 2000, Idjradinata e Pollitt, 1993), a maioria dos trabalhos sugere que as lesões provocadas no cérebro em formação, serão permanentes (Hurtado, 1999, Lozoff, 1991,1996, 2000, Pollitt, 2001). Os resultados da avaliação dos 11 anos7 em crianças portuguesas vão no sentido destes efeitos se diluírem em países com índices de educação e saúde que protegem a criança, foi o primeiro trabalho a longo prazo neste sentido, contudo trabalho recente de Lozoff apresenta resultados semelhantes8. Caso o atraso pudesse ser revertido pelo tratamento da ADF (Fernstrom, 2000), esta constituir-se-ia a causa tratável mais frequente de atraso de desenvolvimento na infância. As estratégias de prevenção primária da ADF/DF, no lactente, têm quatro componentes: diminuição das perdas, recomendações dietéticas que assegurem um correcto aporte de ferro (Cordeiro 1991, WHO 2003), alimentos enriquecidos em ferro (Committee on Nutrition 1976, 1999) e suplemento de ferro (Committee on Nutrition 1976, CDC 1998). A prevenção secundária envolve o rastreio com diagnóstico e tratamento da ADF/DF. Prevenção primária: diminuindo as perdas de ferro associadas à ingestão de leite de vaca em natureza e prevenindo perdas associadas a patologia infecciosa; para obter a quantidade de ferro necessário, recorre-se, para além das recomendações dietéticas, a alimentos enriquecidos com ferro. São exemplos o leite e os cereais para lactentes, nos quais é já obrigatório, por orientação da European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition(ESPGHAN), a adição de ferro em quantidades definidas e que, conjuntamente com o aconselhamento dietético para os lactentes, reduziram a prevalência de ADF. O termo fortificação/enriquecimento foi recomendado pelo comité conjunto da FAO/WHO como “o termo mais apropriado para descrever o processo pelo qual nutrientes são adicionados aos alimentos para manter ou melhorar a qualidade da dieta de um grupo, comunidade ou população” (WHO, 1971). Estudos longitudinais não encontraram razão para o lactente iniciar outros alimentos, para além do leite, antes dos seis meses de vida (WHO, 2003). Já é reconhecida a interferência com a absorção do ferro do leite materno quando a diversificação alimentar ocorre mais cedo (Pisacane 1995, Dewey 2004) contudo, se nos reportarmos à DF, Sultam mostrou melhores resultados quando ela ocorreu entre os 4-6 meses relativamente as crianças que a iniciaram mais tarde (Sultan, 2003). Como as reservas de ferro, ao nascer, duram até aos 4-6 meses (Domellof, 2001) estes resultados de Sultan (Sultan, 2003), só se podem entender se os alimentos introduzidos na alimentação forem enriquecidos com ferro. As crianças portuguesas que seguiam as recomendações da OMS tinham menos ADF que as que introduziam a diversificação aos 4 meses7.Uma simples história da dieta do lactente tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 79% para identificar lactentes com anemia microcítica; mas, só pela história alimentar, 25% dos lactentes com ADF ficam por identificar (Boutry e Needlman, 1996). A fortificação é uma estratégia mais eficiente que o suplemento porque tem maior adesão familiar e menos efeitos laterais pelo que deve ser preferencialmente recomendada (Hertrampf 1990, Eden 2000). Aliás, sabe-se que micronutrientes adicionados a alimentos têm mais possibilidade de serem absorvidos do que ministrados de forma isolada (Rossander-Hulten, 1991). Em termos nutricionais e de saúde pública, idealmente, só aqueles que necessitam de ferro é que o deveriam receber (Wharton, 1999). Por que é que as crianças amamentadas não estão protegidas da ADF, apesar de toda a vantagem do aleitamento materno? É uma interessante questão! Do ponto de vista evolutivo, algo que dá uma forte vantagem adaptativa não necessita de ser perfeito. Talvez a biodisponibilidade do ferro do leite materno seja menor do que se pensava (Friel, 2003). Outra possibilidade é que outros alimentos interfiram com a absorção do ferro do leite materno (Pisacane, 1995). Também pode ser possível que o mais rápido crescimento dos lactentes actuais (dobram o peso mais cedo), particularmente nos países industrializados, exceda a capacidade do leite materno para as necessidades de ferro (Friel, 2003). As crianças amamentadas têm um peso médio inferior ao das que o não o são, mas, curiosamente, em toda a história da humanidade os lactentes nunca pesaram tanto como os lactentes de hoje (Lozoff, 2003). O suplemento com ferro dos lactentes, dos 1-6 meses de idade, não preveniu a ADF dos lactentes amamentados (Friel, 2003). No entanto, a amostra tinha lactentes com peso ao nascimento superior a 3,5 kg e que duplicavam o peso do nascimento aos 4 meses (Friel, 2003). A recomendação internacional de suplementar com ferro os lactentes amamentados é posta em causa, na Suécia. Trabalhos que verificam que os lactentes com bons depósitos de ferro e que o receberam também em suplemento tiveram menor crescimento do que aqueles a quem o ferro não foi dado. O conselho é de que, em países com baixa prevalência de ADF, nem mesmo o subgrupo de crianças em maior risco de sofrer de ADF, se deva suplementar sem rastreio prévio (Dewey, 2002). Em estudo randomizado duplo-cego, em que foram suplementados lactentes amamentados, aos 12-18 meses, os lactentes mostraram melhor acuidade visual do que o grupo não suplementado e, os autores não verificaram diferenças na antropometria (Friel, 2003). O suplemento com ferro antes dos 6 meses não parece estar indicado (Duncan 1985, Lozoff 2003). Os mecanismos de regulação da absorção de ferro não parecem estar amadurecidos antes dos 6 meses, pelo que o ferro que lhe for proporcionado em suplemento será absorvido independentemente das suas reservas (Dewey, 2002). As reservas de ferro parecem ser suficientes (Duncan, 1985), pelo menos, até aos 4 meses (Domellof 2002, Friel 2003). Na prática, com os conhecimentos actuais, julga-se não haver justificação para dar ferro antes dos 6 meses (Duncan 1985, Lozoff 2003), mas este conceito pode ser revisto para os 5 ou 4 meses de vida (Dewey, 2004) como a AAP já fez se os lactentes continuarem cada vez mais cedo a duplicar o peso ao nascimento (Friel, 2003), tempo em que deixam de ter reserva de ferro. Parece não ser necessário que o suplemento de ferro seja repartido em várias tomas diárias. O valor de ferritina foi mais elevado quando a suplementação foi feita em dias alternados (Ermis, 2002). A absorção é assim potenciada porque os receptores intestinais não se encontram saturados e menos ferro se perde para o intestino determinando os sintomas gastrointestinais frequentes como obstipação e desconforto abdominal mas, na prática, o ferro diário tem melhor aderência.

Bibliografia

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