SÁBADO, 29 NOVEMBRO

Mesa Redonda: Anemia no adulto e no idoso

Anemia no idoso: mito ou realidade

15:00 – 15:30

Moderadores

Gorjão Clara e Letícia Ribeiro

Palestrante

António Robalo Nunes

INTRODUÇÃO

O envelhecimento global da população que se tem verificado, sobretudo desde o início do século XX nos países desenvolvidos, constitui um dos maiores desafios para a saúde pública contemporânea. Em Portugal, segundo dados obtidos na Pordata, relativos à população residente total e por grupos etários, é projectável que em 2030 se venha a atingir cerca de 2400000 indivíduos com mais de 65 anos. Esta transição demográfica emerge da redução da mortalidade e, principalmente, da diminuição progressiva da natalidade, traduzindo-se na mudança de perfil de doença a nível planetário, com reforço de quadros de doença crónica. A ocorrência em simultâneo de várias doenças ou condições médicas no mesmo indivíduo, definida por van den Akken em 1962 como multimorbilidade, foi o primeiro grande impacto epidemiológico desta transição e evolução demográfica. De um modo geral, verifica-se a probabilidade de existir pelo menos uma condição crónica em 45% da população e em mais de 80% dos idosos, e cerca de metade de todos estes indivíduos apresenta condições crónicas múltiplas. É neste contexto que emergem os dados demográficos e estudos recentes que mostram que a anemia é uma ocorrência frequente na população idosa e que a sua prevalência aumenta com a idade. E embora a anemia seja por norma o reflexo de uma doença de base, com frequência não diagnosticada, constitui por si mesma um factor de risco independente em termos de morbilidade e mortalidade. Para além disso, interfere negativamente no desempenho físico e mental e na habilidade para manter as atividades diárias, afetando por isso a qualidade de vida em termos globais Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 23% (18,3-29,4) dos indivíduos acima de 65 anos tem alguma forma de anemia. Num cenário de proporção crescente da população mundial atingindo idade igual ou superior a 65 anos, é previsível que a prevalência de anemia tenha uma evolução paralela e venha, por isso, a aumentar no futuro. O diagnóstico precoce é importante para prevenir agravamento do quadro, diminuir progressão da doença e melhorar a evolução dos doentes. A anemia na população geral tem sido tradicionalmente definida de acordo com os critérios estabelecidos pela OMS, referenciando o valor de hemoglobina<13,0 g/dL em homens e <12 g/dL em mulheres. Relativamente ao idoso, alguns autores sugerem o uso de referências distintas das da OMS, decorrentes de estudos mais recentes. No entanto, até à data, os critérios da OMS permanecem amplamente utilizados, sendo esta matéria eventualmente merecedora de uma abordagem mais dedicada em termos científicos. Com as referências em uso, mais de 10% dos adultos com idade igual ou superior a 65 anos residentes na comunidade têm anemia. Após os 50 anos de idade, a prevalência de anemia aumenta à medida que a idade avança e excede 20% naqueles com 85 anos ou mais. Alguns estudos dirigidos a idosos institucionalizados, mostram que a anemia tem uma prevalência entre 48% a 63%. Em oposição ao que acontece em populações mais jovens, a anemia no idoso é mais comum no homem (2.9-61%) do que na mulher (3,3-41%). Sendo a anemia um quadro comum no idoso, geralmente assume uma natureza multifatorial e, como já citado, a sua prevalência aumenta com a idade. Apesar de a descida da hemoglobina ter sido, no passado, considerado uma consequência normal e quase fisiológica do processo de envelhecimento, há evidência acumulada que demonstra que a anemia no idoso pode refletir compromisso do estado de saúde e aumento da vulnerabilidade para evolução desfavorável de vários quadros clínicos. Não corresponde, pois, à realidade o conceito amplamente instalado de qua a anemia é relativamente inócua e normal no contexto do envelhecimento.

CAUSAS DE ANEMIA NO IDOSO

As causas de anemia no idoso têm sido habitualmente enquadradas em três grandes domínios:  cerca de um terço decorre de quadros de deficiência nutricional, um terço em contexto de anemia da doença crónica ou inflamatória com ou sem insuficiência renal, e o terço restante é classificado, na ausência de esclarecimento etiológico provável, como anemia inexplicada e a sua patogénese permanece em plano especulativo.

CAUSA PREVALÊNCIA (%)
Doença Crónica/ Inflamação 15-35
Deficiência de Ferro (com e sem hemorragia) 15-23
Doença renal crónica 8
Endocrinopatias <5
Deficiências de Vit. B12 e Folatos 0-14
Sindromes mielodisplásicos 5
Anemia inexplicada do idoso (Exclusão) 17-45

Deficiência nutricional

A deficiência isolada de ferro constitui cerca de metade dos casos de anemia causada por deficiências nutricionais. De forma isolada ou em associação com deficiência de folato ou de vitamina B12 representa cerca de 20% do total de anemias em contexto geriátrico.  Refira-se que sendo a anemia por deficiência de ferro uma causa comum, nos países desenvolvidos raramente resulta de deficiência na ingestão dietética. A maior parte dos idosos com anemia por deficiência de ferro, têm patologia subjacente do foro gastrintestinal, resultando a anemia com frequência de perda crónica de sangue, secundária a quadros de esofagite, gastrite, doença ulcerosa, angiodisplasia e situações de malignidade. Pode ainda resultar do uso muito frequente de anti-inflamatórios não esteróides. Dentro das possíveis causas gastrointestinais susceptíveis de conduzir à carência de ferro tem sido subestimada a probabilidade de ocorrência de doença celíaca, que, nos últimos anos, tem sido cada vez mais diagnosticada na população idosa.  A deficiência de Vitamina B12 e Ácido Fólico são menos frequentes e com frequência ocorrem de forma combinada com deficiência de ferro.  Níveis diminuídos de Vitamina B12 ocorrem em 10-15% dos idosos, mas estima-se que apenas seja responsável por   1-2% das anemias no idoso. As anemias devidas a deficiência de ácido fólico são relativamente infrequentes no idoso.

Anemia da Doença Crónica

A frequente comorbilidade no idoso traduz-se no facto de a designada anemia da doença crónica ser uma causa frequente neste contexto, representando cerca de um terço das situações. Este tipo de anemia desenvolve-se em associação com quadros de natureza inflamatória, tais como infecções crónicas, doenças auto-imunes e situações oncológicas. A anemia da doença crónica tem um perfil hipoproliferativo, caracterizado por ferro sérico habitualmente diminuído, apesar de os parâmetros de depósito de ferro revelarem níveis adequados ou mesmo aumentados. Trata-se de uma anemia decorrente de fenómenos imunes, indutores de inibição eritropoiética através de um vasto conjunto de mecanismos conducentes a produção de mediadores inflamatórios, incluindo o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alpha), Interleucina-1 (IL-1) interferão gama (IFN-gama), e Interleucina 6 (IL-6). Mais recentemente evidenciou-se o papel chave da hepcidina, um marcador de fase aguda, como regulador do processo de equilíbrio no metabolismo do ferro, verificando-se que a presença de anormalidades na expressão do gene da hepcidina se associam a anomalias nos parâmetros de metabolismo de ferro e anemia. A doença renal crónica tem neste âmbito uma dimensão relevante, uma vez que a função renal diminui com o processo de envelhecimento, e pode conduzir à anemia. A causa principal de anemia na doença renal crónica decorre da diminuição na produção de eritropoietina.

Sindromes mielodisplásicos

No idoso, verifica-se que a hematopoiese se caracteriza por diminuição progressiva da reserva medular e hipofunção relativa, com modulação anormal medida por citoquinas pró-inflamatórias e stress hematopoiético que condiciona a reparação de DNA. O ambiente medular é particularmente favorável à emergência de clones celulares anormais, a qual aumenta com o envelhecimento e justifica a incidência crescente de síndromes mielodisplásicos nesta faixa etária, traduzidos por anemia, outras citopénias e tendência à leucemização.

Anemia inexplicada do idoso

Vários estudos de anemia no idoso nos últimos 30 anos, têm confirmado que a anemia inexplicada representa uma proporção considerável de casos. Permanece pouco claro se a anemia inexplicada representa um espectro de etiologias não clarificadas ou se resulta de um mecanismo patogénico comum. Várias teorias têm sido postuladas para enquadrar esta entidade em termos etiológicos:

  • Declínio da função endócrina renal com diminuição da produção de Eritropoietina
  • Redução da sensibilidade das “stem cells”
  • Diminuição de androgéneos
  • Desregulação da resposta inflamatória
  • Citoquinas pró-inflamatórias
  • Diminuição do número e capacidade de proliferação dos percussores hematopoiéticos
  • Sarcopénia progressiva e diminuição das necessidades de oxigénio
  • Sindrome mielodisplásico precoce
  • Anormalidades do ambiente medular
  • Pseudoanemia (expansão plasmática)

CONSEQUÊNCIAS DA ANEMIA NO IDOSO

Apesar de uma parte significativa dos casos de anemia no idoso se apresentar como quadros leves a moderados, pode mesmo assim assumir grande impacto sobre a morbilidade, mortalidade e custos para o sistema de saúde. Vários estudos têm implicado a anemia como um factor de risco independente para uma variedade de situações clínicas e de desfechos adversos, tanto em residentes na comunidade como em indivíduos institucionalizados. Verificou-se uma duplicação do risco de mortalidade em doentes idosos anémicos quando pareados com doentes com valores normais de hemoglobina. Mesmo os quadros de anemia ligeira estão associados a um vasto conjunto de situações com evolução e prognóstico desfavorável. Esta associação foi observada em vários estudos de grandes coortes e permanece com significado mesmo após a exclusão dos indivíduos com comorbilidades. O impacto sobre a mortalidade naqueles com comorbilidades é elevado. Por exemplo, idosos com anemia e insuficiência cardíaca, apresentam mais sintomas e piores indicadores de perfil hemodinâmico.

  • Aumento de MORTALIDADE
  • Aumento da SÍNDROME DA FRAGILIDADE (aumento de IL-6)
  • Aumento do número e duração de HOSPITALIZAÇÕES
  • Diminuição da CAPACIDADE FÍSICA
  • Aumento da incidência e gravidade das DOENÇAS CARDIOVASCULARES
  • DETERIORAÇÃO COGNITIVA e amplificação de demência
  • Aumento do risco de QUEDAS e de FRACTURAS; diminuição da densidade óssea
  • Diminuição global da QUALIDADE DE VIDA

Pela redução das suas reservas fisiológicas, o idoso, sofre mais rapidamente as consequências da anemia, principalmente nas situações de hemorragia aguda, decorrente de menor capacidade de resposta adaptativa cardiovascular e respiratória, sendo, portanto, necessária atenção especial nos casos de anemia de instalação rápida.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Partindo da premissa que a anemia é sempre secundária a alguma doença de base, podem ocorrer outros sintomas, além dos relacionados à redução do transporte de oxigénio. É redundante evocar a importância de uma anamnese detalhada, incluindo informações sobre a presença de comorbilidades e sobre o uso de medicamentos como anti-inflamatórios, anticoagulantes, diuréticos (os quais podem mascarar a presença de anemia) e de álcool, assim como de um exame físico minucioso. Diversos algoritmos têm sido propostos por vários autores. O estudo NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), tendo em conta a diversidade de factores etiológicos potencialmente envolvidos, utilizou como avaliação inicial os seguintes parâmetros: Ferro sérico, Capacidade Total de Fixação do Ferro, Ferritina, Folato, Vitamina B12, Protoporfirina Eritrocitária, Proteína C Reactiva, glicemia, creatinina, Factor reumatóide. A alta prevalência da deficiência de ferro entre as causas de anemia no idoso enfatiza a importância do reconhecimento deste diagnóstico. Níveis baixos de ferritina sérica, capacidade total de fixação de ferro do plasma elevada, saturação da transferrina diminuída, concentração de recetor solúvel de transferrina (sTfr) elevada e ausência de depósito de ferro na medula óssea caracterizam a anemia por deficiência de ferro.

Todavia é importante ter em conta a presença concomitante de doenças crónicas nesta faixa etária, o que pode distorcer a linearidade na interpretação dos parâmetros laboratoriais, nomeadamente a identificação de situações de ferropénia nos estadios iniciais.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

 Prevenção

Paralelamente ao aumento da expectativa de vida e ao envelhecimento populacional, é expectável um aumento na incidência das patologias associadas a esse processo. Neste cenário, a anemia merece especial atenção, na medida em que pode ser reversível com tratamento dirigido e apropriado.  Portanto, apesar da significativa prevalência, a anemia no idoso não deve ser considerada como consequência inevitável do envelhecimento e reclama abordagem precoce nos planos diagnóstico e terapêutico.

Tratamento

Não existem linhas de orientação clínica específicas para ajudar a abordagem da anemia em contexto geriátrico, a que se associa o facto de a etiologia subjacente ser desconhecida em cerca de um terço das situações.  Indiscutível é o facto de a anemia no idoso dever ser investigada, no sentido de identificar sempre que possível a etiologia e tratar em conformidade.

Causa Terapêutica
Doença Crónica/ Inflamação AEE e/ou Transfusão
Deficiência de Ferro Ferro (oral /iv)
Deficiências de Vit. B12 e Folatos Suplementação
Sindromes mielodisplásicos AEE; G-CSF; Transfusão
Anemia inexplicada do idoso ( Exclusão) AEE

AEE- Agentes estimulantes da eritropoiese; G-CSF – Granulocyte Colony Stimulating Factor

COMENTÁRIO FINAL

A anemia no contexto do idoso é um problema comum e com tendência a agravar-se com a evolução demográfica, sendo com frequência multifactorial, subdiagnosticada e subvalorizada, apesar do seu impacto negativo em termos de qualidade de vida, morbilidade significativa em termos de vulnerabilidade física e deterioração cognitiva, e aumento de mortalidade. Em geral é devida a doença subjacente, não sendo aceitável concluir, sem investigação, que o quadro se deve ao processo de senescência próprio do envelhecimento.  A demora no reconhecimento e no diagnóstico pode comprometer o sucesso de situações tratáveis, sendo que o tratamento da anemia no idoso pode ter impacto positivo no indivíduo e em termos de saúde pública. Fica clara a necessidade de intensificar o esforço no desenvolvimento de estudos focalizados nos indivíduos nesta faixa etária, por forma a contornar a sua sub-representação habitual nos estudos clínicos.

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