SEXTA-FEIRA, 29 NOVEMBRO

Mesa Redonda – Estratégias de optimização da transfusão sanguínea

Racionalização da transfusão no perioperatório

14:00 – 16:30

Moderadores

Lucindo Ormonde e Ana Oliveira

Palestrante

Manuela Gomes

Os processos cirúrgicos, em particular as grandes cirurgias estão frequentemente associadas à administração de quantidades significativas de componentes sanguíneos estimando-se que por exemplo, no caso da cirurgia cardiovascular se utiliza cerca de 10% a!5% do sangue doado. Muitas destas cirurgias cursam com quadros hemorrágicos importantes, devido a coagulopatias associadas a múltiplas causas, mas onde os mecanismos de perda, consumo e diluição dos fatores da coagulação, estão quase sempre presentes e desempenham um papel fundamental. Se considerarmos por um lado, os inconvenientes clínicos da transfusão sanguínea e por outro lado, o fato de que o sangue é um bem cada vez mais escasso para além de dispendioso, facilmente concluímos que o controlo eficaz da hemorragia no período peri operatório, é um dos pilares em que deve assentar o objetivo de se atingir uma racionalização de componentes sanguíneos. Nos últimos anos têm surgido numerosas publicações, que apontam para a vantagem de mudar a abordagem tradicional e empírica do controlo da hemorragia com administração de concentrados eritrocitários, plasma fresco congelado, crio precipitados e concentrados plaquetários, através de protocolos que variam de centro para centro. Muitas têm sido as publicações científicas que se têm debruçado sobre esta questão e podemos mesmo falar da existência de uma revolução de atuação nesta área, para a qual contribuíram vários fatores:

  • A atualização de conhecimentos na fisiopatologia da coagulação, com a evidência crescente de que o processo da coagulação funciona de um modo não compartimentado e onde as células, em particular as plaquetas e micropartículas, desempenham um papel preponderante;
  • A utilização crescente de testes viscoelásticos (tromboelastograma e tromboelastometria rotacional), que realizados à cabeceira do doente contribuem para nos dar uma visão muito mais clara da realidade in vivo do que os testes tradicionais, porque ao utilizarem amostras de sangue total não marginalizam a função das células no processo da coagulação;
  • E decorrente das conclusões anteriores, a utilização também crescente de concentrados de fatores da coagulação, como o concentrado de fibrinogénio e o concentrado de complexo Protrombínico, que permitem uma correção rápida e idealmente dirigida da coagulopatia.

Vários estudos demonstram que a estratégia de utilização de concentrados de fatores da coagulação, associada ou não à utilização de testes viscoelásticos e sempre guiada por critérios clínicos, permite diagnosticar as necessidades de controlo de hemorragia em tempo real, reduzir a perda de sangue, a necessidade de transfusão, a mortalidade e a morbilidade quando comparada com a abordagem tradicional que se caracteriza, tal como acima referido pela administração de grandes quantidades de plasma e outros componentes sanguíneos, associada à utilização exclusiva de testes de coagulação tradicionais. Um dos fatos que se mostra irrefutável em quase todos os estudos é que, quando estamos perante um quadro hemorrágico, o fibrinogénio é efetivamente o 1º fator da coagulação a atingir níveis críticos; níveis que devem efetivamente ser corrigidos sob pena de não se conseguir a formação de um coágulo eficaz e de a hemorragia persistir. Em modelos animais aliás mostrou-se que perdas de 35% da volémia, levam a uma deficit de fibrinogénio, cuja síntese não é compensada. Por outro lado, a correlação entre o valor de fibrinogénio determinado pelo método de Clauss e a firmeza do coágulo, mostrada nos testes realizados por tromboelastometria rotacional não é a ideal, encontrando-se ainda em discussão qual o nível crítico do fibrinogénio, no primeiro caso. À medida que as perdas hemorrágicas se avolumam, outros fatores da coagulação começam a atingir níveis críticos, nomeadamente os presentes no concentrado de complexo Protrombínico e também no plasma. Não nos podemos entretanto esquecer que na maior parte das situações é difícil quantificar perdas hemorrágicas e que a administração de soros, leva inevitavelmente a uma hemodiluição para além de que em alguns casos, como na utilização de solutos colóides, estes vão interferir no processo da coagulação. Existem vários os estudos que corroboram estas afirmações, mas um exemplo claro do atrás referido, é o ensaio clínico de Hannover desenhado por Rahe-Meyer et al, onde os autores demonstram que o concentrado de fibrinogénio administrado no período intra operatório como terapêutica de 1ª linha no controlo da hemorragia, em doentes submetidos a cirurgia aórtica, permite reduzir em cerca de 85% o número total de componentes sanguíneos administrados. Trata-se do maior ensaio clínico realizado até ao momento atual, com as características de fase II, prospectivo, randomizado, duplamente cego e controlado com placebo. Este estudo foi realizado inicialmente num único centro (Hannover Medical School), mas encontra-se atualmente em fase de mudança para estudo multicêntrico. De acordo com o desenho do estudo, a administração da terapêutica/placebo dependia da gravidade de hemorragia apresentada pelos doentes após saída de CEC, e foi monitorizada durante 24 horas após conclusão da cirurgia. A dose de fibrinogénio a administrar, foi determinada através de uma nova metodologia desenvolvida e validada pelo grupo de Hannover e baseou-se num teste realizado na tromboelastometria rotacional – FIBTEM. Na primeira fase do ensaio, foram incluídos 61 doentes, dos quais 29 aleatorizados para o grupo do fibrinogénio e 31 para o grupo do placebo. As populações dos dois braços do estudo, apresentavam as mesmas características, no período pré operatório. No grupo do fibrinogénio, a dose média administrada foi de 8 gramas e, em média, o número de componentes sanguíneos administrados no total (entre concentrados eritrocitários, plaquetários e plasma fresco congelado) foi de 2 unidades, contra 13 no grupo placebo. Cerca de 45% dos doentes no grupo fibrinogénio (13 doentes) não receberam componentes sanguíneos, e todos receberam sangue no grupo placebo. Ficou demonstrado pela realização dos testes de concentração de fibrinogénio e pelos testes de firmeza do coágulo (ROTEM-FIBTEM), que o valor de fibrinogénio diminuiu em média 34% a 42%, em resposta à CEC. Este estudo apresenta algumas limitações, algumas assumidas pelos autores. Uma delas reside no facto do tamanho da amostra ser limitada, possivelmente devido ao facto de existir apenas um centro de inclusão e daí a necessidade de mudar agora para estudo multicêntrico. Convém no entanto salientar que por outro lado, alguns aspetos deste estudo se mostram particularmente interessantes e inovadores em particular o próprio conceito de administrar intra operatoriamente, concentrados de fibrinogénio antes de qualquer outro componente classicamente utilizado em quadros hemorrágicos, como plasma fresco congelado ou concentrado de plaquetas. Podemos portanto dizer que caminhamos nesta área, para uma medicina baseada na evidência e em que em vez de uma terapêutica cega, podemos dirigi-la para as necessidades reais do doente em cada momento. Outro aspeto que cabe aqui referir é que qualquer que seja a modalidade utilizada tanto em termos diagnósticos como de tratamento, a criação de algoritmos de intervenção nas grandes hemorragias é uma medida prática fundamental para a racionalização da transfusão de componentes sanguíneos. Nestes algoritmos, deve também constar a necessidade de efetuar uma avaliação pré operatória com, uma história clínica cuidada, uma avaliação analítica, uma avaliação das necessidades de suporte transfusional e avaliação/suspensão de terapêutica pré cirurgia, que possa comprometer a capacidade hemostática do doente no período peri operatório.

Outra questão crítica é que muitos procedimentos cirúrgicos se associam à presença de um processo subjacente de hiperfibrinólise, cuja presença na da nossa experiência nem sempre é fácil de demonstrar. Nestes casos a hemorragia tem tendência a manter-se apesar dos esforços de correção hemostática, uma vez que o coágulo formado é removido precocemente. De acordo com o tipo de cirurgias realizadas o algoritmo/protocolo, deve formalizar a necessidade da utilização de ácido tranexâmico ou de outro agente anti fibrinolítico. Apesar de aparentemente redundante, nunca é demais reforçar a ideia de que periodicamente é necessário confirmar/ajustar as condições básicas, como o valor da hemoglobina, do pH, do cálcio, da temperatura e do número de plaquetas. Esta é também uma informação que deve constar no algoritmo, de modo a que por este motivo, não seja comprometida a atuação terapêutica. Uma palavra final para os chamados agentes de by pass, como é o caso do Fator VII recombinante ou outros, que como é do conhecimento geral são utilizados nestas situações of label, mas que podem eventualmente representar um último recurso. A racionalização da utilização de componentes sanguíneos e também de hemoderivados, passa portanto pela necessidade de uma abordagem multidisciplinar e pela existência em cada Instituição de algoritmos ou protocolos que possam de modo inequívoco, oferecer ao doente que se apresenta com um quadro hemorrágico peri operatório uma opção terapêutica rápida, que siga uma sequência lógica e que consiga de modo eficaz controlar a hemorragia e assim evitar os malefícios da lesão de órgãos decorrente da hipoperfusão. Do que atrás foi dito, torna-se claro que caminhamos nesta área para uma medicina baseada na evidência e em que em vez de uma terapêutica cega, devemos dirigi-la para as necessidades reais do doente em cada momento. Por isso se a intenção de todos nós, for efetivamente diminuir ou racionalizar o número de componentes sanguíneos administrados, mostra-se fundamental seguir de perto a evolução destes novos esquemas diagnósticos e terapêuticos.

 

Bibliografia

  1. Stephanie A. Smith: The cell-based model of coagulation. Journal of Veterinary Emergency and Crical Care, 2009, 19 (1):3-10.
  2. Benny Sorensen et al: Fibrinogen as a Hemostatic Agent. Semin Thromb Hemost, 2012,: 38: 268-273.
  3. Schlimp CJ, Voelckel W, Inaba K, Maegele M, Ponschab M, Schochl H: Estimation of plasma fibrinogen levels based on hemoglobin, base excess and ISS upon emergency room admission. Critical care 2013, 17(4):R137.
  4. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Gorlinger K, Haas T, Imberger G et al: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European journal of anaesthesiology 2013, 30(6):270-382.
  5. Theusinger OM, Baulig W, Seifert B, Emmert MY, Spahn DR, Asmis LM: Relative concentrations of haemostatic factors and cytokines in solvent/detergent-treated and fresh-frozen plasma. British journal of anaesthesia 2011, 106(4):505-511.
  6. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G, Jr., Melton SM, George RL, Reiff DA, Cross JM, Hubbard-Brown J, Rue LW, 3rd, Kerby JD: The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or survival bias? The Journal of trauma 2009, 66(2):358-362; discussion 362-354.
  7. Kozek-Langenecker S, Sorensen B, Hess JR, Spahn DR: Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic review. Critical care 2011, 15(5):R239.
  8. Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy M: Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials. Transfusion 2012, 52(8):1673-1686; quiz 1673.
  9. Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH: Transfusion of fresh frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection. Critical care medicine 2008, 36(4):1114-1118.
  10. Johnson JL, Moore EE, Kashuk JL, Banerjee A, Cothren CC, Biffl WL, Sauaia A: Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Archives of surgery 2010, 145(10):973-977.
  11. Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, Minei JP, Harbrecht BG, Moore EE, Cuschieri J, Maier RV, Billiar TR, Peitzman AB et al: Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. The Journal of trauma 2009, 67(2):221-227; discussion 228-230.
  12. Sambasivan CN, Kunio NR, Nair PV, Zink KA, Michalek JE, Holcomb JB, Schreiber MA, Trauma Outcomes G, Wade CE, Brasel KJ et al: High ratios of plasma and platelets to packed red blood cells do not affect mortality in nonmassively transfused patients. The Journal of trauma 2011, 71(2 Suppl 3):S329-336.
  13. Holcomb JB, Gumbert S: Potential value of protocols in substantially bleeding trauma patients. Current opinion in anaesthesiology 2013, 26(2):215-220.
  14. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, Hameed M, Henry B, Kirkpatrick AW, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S et al: Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products–Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Critical care 2011, 15(6):242.
  15. Nascimento B, Callum J, Tien H, Rubenfeld G, Pinto R, Lin Y, Rizoli S: Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2013.
  16. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, Kozek-Langenecker S, Solomon C: Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Critical care 2010, 14(2):R55.
  17. Innerhofer P, Westermann I, Tauber H, Breitkopf R, Fries D, Kastenberger T, El Attal R, Strasak A, Mittermayr M: The exclusive use of coagulation factor concentrates enables reversal of coagulopathy and decreases transfusion rates in patients with major blunt trauma. Injury 2013, 44(2):209-216.

X